Page 7 - Textbook AFIR 3 - Farmacología

7  •  Sistema nervioso 43
Levodopa
En el paciente de Parkinson mejora sobre todo la bradicine-
sia, la rigidez y las alteraciones de la marcha, y menos el
temblor.
La acción dopaminérgica sobre la hipófisis produce un aumento
de la liberación de hormona de crecimiento, pero este efecto es
muy poco marcado en los enfermos de Parkinson.
- Farmacocinética.
Puesto que la dopamina no atraviesa la barrera hematoen-
cefálica, se recurre al aminoácido precursor inmediato, la le-
vodopa (o L-dopa) que atraviesa la barrera por transporte
facilitado, propio de aminoácidos aromáticos. Este transporte
es saturable y está sometido a fenómenos de competencia
entre los aminoácidos que lo utilizan.
La levodopa se absorbe principalmente en la parte alta del
intestino delgado y muy poco en el estómago. Su absorción
compite con la de otros aminoácidos de la dieta.
El metabolismo de la levodopa se lleva a cabo fundamental-
mente por descarboxilación, mediante la transformación
en dopamina por la L-aminoácido aromático- descarboxilasa
(LADD), tanto a nivel central como periférico, y por metoxi-
lación a través de la COMT. La MAO B es responsable de la
desaminación oxidativa de la dopamina.
Para evitar la transformación de L-dopa en dopamina en teji-
dos periféricos, se administra en asociación con inhibidores
de la L-dopa-descarboxilasa (benserazida o carbidopa);
para reducir su metabolismo por la MAO B se utiliza el in-
hibidor específico (selectivo e irreversible) selegilina y para
paliar su metabolización por la COMT se emplea el inhibidor
entacapona. Con el mismo fin se emplean agonistas dopa-
minérgicos, en particular algunos derivados ergóticos y ergo-
lénicos.
Figura 15. Dianas farmacológicas del tratamiento de la enfermedad de Parkinson. -
- Reacciones adversas.
• Digestivas (anorexia, náuseas y vómitos):
Puede recurrirse a antieméticos bloqueadores dopaminér-
gicos como la domperidona (no atraviesa la barrera he-
matoencefálica). Los antieméticos, tipo metoclopramida
(atraviesa BHE), están contraindicados por los efectos ad-
versos extrapiramidales que producen.
• Cardiovasculares:
Hipotensión postural, taquicardia auricular y extrasístoles
ventriculares.
• Discinesias y distonías.
• Alteraciones psiquiátricas:
Alucinaciones visuales, manía, hipersexualidad. Se puede
intentar el manejo de estos cuadros con clozapina. Este
neuroléptico atípico posee escasa o nula acción parkinso-
niana, al ser un antagonista de los receptores D4 y no de los
D2. Tiene el inconveniente de ocasionar raramente aplasias
medulares (mielotoxicidad). Otras alternativas: quetiapina
(antipsicótico atípico) o rivastigmina (IACE)
• Interacciones:
- α-metildopa: inhibe la descarboxilación de la dopa.
- Reserpina y tetrabenazina: deplecionan sus depósitos.
También interfieren los neurolépticos por su efecto blo-
queante dopaminérgico (fenotiazinas, butirofenonas y
benzamidas).
- Dietas ricas en proteínas interfieren en la absorción y el
paso de la BHE.
- Los IMAO potencian los efectos de la levodopa, por inhibir
el metabolismo de la dopamina.
Agonistas y activadores dopaminérgicos
Se clasifican en:
- Derivados ergóticos.
La bromocriptina deriva del alcaloide natural ergocriptina.
Otras moléculas de estructura ergolínica son la lisurida, la
cabergolina y la pergolida.
- Derivados no ergóticos: pramipexol, ropinirol, rotigo-
tina, apomofina.
El pramipexol es un derivado benzotiazólico, mientras que el
ropinirol es estructuralmente similar a la dopamina. Ambos
se administran vía oral. La rotigotina, se utiliza en forma de
parche transdérmico. A diferencia de los ergóticos, estos no
producen reacciones fibróticas.
La apomorfina actúa sobre los subtipos de receptores D1 y
D2. Como consecuencia de su escasa biodisponibilidad, no
se utiliza por vía oral. Se emplea habitualmente en forma de
autoinyección subcutánea como alivio rápido de los períodos
off, ya que su efecto es equivalente al de la levodopa, pero su
inicio de acción es considerablemente más rápido.
Los agonistas no ergóticos tienen una eficacia similar a los
ergóticos y se toleran mejor y son más seguro que estos.
Mecanismo de acción.
• La bromocriptina tiene mayor afinidad por los receptores
D2 (y, en menor medida, D3) postsinápticos que por los
presinápticos y ejerce cierto antagonismo sobre los D1.
Para ejercer su actividad, la bromocriptina requiere la exis-
tencia y el funcionamiento de neuronas dopaminérgicas, es
decir, la presencia de dopamina en la terminación sináptica.
• La lisurida, cabergolina y, especialmente, la pergolida acti-
van intensamente los receptores D3 y D2, pero también se
unen a los D1.
• Los agonistas ergóticos muestran afinidad por receptores
noradrenérgicos (pueden producir hipotensión) y serotonér-
gicos, sobre todo a nivel central, donde suelen comportarse
como agonistas parciales. Esto no ocurre con los agonistas
no ergóticos.
• Pramipexol tiene mayor afinidad que el resto sobre el recep-
tor D3.