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236 ● Sección II ● Artroscopia del hombro

sa grave de las facturas o una fijación interna precisan libera-
ción abierta, extracción del soporte físico y osteotomía de la
fractura, tal y como ya se ha indicado. Los pacientes en fase
inflamatoria o de retracción de una capsulitis adhesiva idiopá-
tica no deberían someterse a cirugía, ya que la intervención
puede acelerar la retracción.

Técnica quirúrgica

Exploración bajo anestesia
Después de la inducción de la anestesia, se examinan los dos hom-
bros para valorar el arco de movilidad en elevación, abducción y
rotación externa en aducción. Se coloca el hombro afectado en
abducción máxima, y se mide la rotación interna y externa.
Figura 26.3. Artrosis. (De Gartsman GM: Shoulder Arthroscopy,
Filadelfia, WB Saunders, 2003, pág. 144). Manipulación
Antes del tratamiento artroscópico, se realiza una manipula-
ción cerrada suave. Resulta difícil concretar el término suave,
Indicaciones y contraindicaciones pero sólo se aplica un poco de fuerza al hombro en abducción
y después en elevación. Si el hombro responde a la manipula-
Se considera la intervención quirúrgica si el paciente presenta ción cerrada, se moverá con una fuerza mínima. Si mejora la
dolor y rigidez persistentes después de 6 meses del tratamien- movilidad con la abducción y la elevación, se coloca el brazo
to no quirúrgico adecuado. La rigidez grave se define como 0° en rotación externa; esto se realiza con el hombro en abduc-
grados de rotación externa y menos de 30° de abducción. La ción máxima y después en aducción. Si continúa mejorando la
rigidez moderada se define como una reducción de 30° en cual- movilidad, el estiramiento de la rotación interna comienza ro-
quier plano en comparación con el hombro contralateral. Aunque tando internamente el hombro en abducción máxima. Si me-
la pérdida de rotación interna es importante para el paciente jora la movilidad, se estira el hombro en aducción cruzando el
desde un punto de vista clínico, por sí misma no se considera cuerpo, y finalmente en rotación interna por detrás de la espal-
una indicación para la liberación artroscópica. Una excepción da. Si el hombro no responde a la abducción y a la elevación,
la constituyen los deportistas que practican deportes de lanza- no se realiza ningún intento más de rotación externa o interna,
miento. En estos pacientes, los únicos problemas pueden ser debido a la fuerza de torsión asociada a la rotación externa e
la retracción posterior y la reducción de la rotación interna, y interna excesiva. En este caso, está indicado seguir directamen-
pueden ser candidatos para la liberación artroscópica mientras te con la artroscopia. Si el hombro responde a la manipulación
se estudia toda la patología intraarticular. Si la rigidez persis- pero no se consigue el movimiento completo, están indicadas
te a los 6 meses pero ha disminuido el dolor, se continúa con la artroscopia y la liberación de las adherencias restantes. Si se
el tratamiento no quirúrgico durante otros 2 meses, con la es- obtiene el margen completo de movilidad después de la mani-
peranza de que la reducción del dolor indique que la rigidez pulación, se introduce el artroscopio para confirmar que la cáp-
está a punto de solucionarse o «descongelarse» espontánea- sula se ha liberado completamente. Algunos hombros con már-
mente. Si no hay una mejoría en el margen de movilidad des- genes completos de movilidad después de la manipulación
pués de 2 meses, se considera la cirugía. Si a los 4 a 6 meses presentan una retracción capsular persistente, ya que la mani-
después de comenzar el tratamiento no quirúrgico la rotación pulación puede haber liberado sólo adherencias extraarticula-
externa sigue igual o empeora, se recomienda la intervención res.
quirúrgica, ya que no es probable que se produzca una respues-
ta si se sigue con el tratamiento no quirúrgico.
Etapas quirúrgicas específicas
Las contraindicaciones al tratamiento artroscópico se dan
principalmente en pacientes con rigidez posquirúrgica o pos- Entrada a la articulación
traumatológica. Los pacientes que se han sometido a interven-
ciones quirúrgicas por inestabilidad con desmontaje o acorta- La entrada en el hombro rígido siempre resulta difícil ya que,
miento subescapular pueden desarrollar retracciones profundas por definición, se reduce el volumen de la articulación. La en-
en el tejido blando. La retracción en estos pacientes suele ser trada forzada puede dañar las superficies articulares. La cápsu-
extraarticular, entre el subescapular y el tendón conjunto. Con la posterior hermética y engrosada hace que la aguja espinal en-
frecuencia es necesaria la liberación vía abierta, además de la tre con dificultad, y la rigidez capsular generalizada limita la
liberación artroscópica de la articulación glenohumeral. Los cantidad de líquido que se puede inyectar. Puede resultar de ayu-
pacientes con una consolidación defectuosa leve de las fractu- da una cánula metálica estándar y un trócar redondeado, ya que
ras del troquíter o del húmero proximal pueden tratarse con ar- son más largos y rígidos que la aguja espinal y la palpación de
troscopia, pero los pacientes con una consolidación defectuo- la articulación glenohumeral posterior resulta más fácil.