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Tratado COT • Mano y Muñeca
Rizartrosis
Tenotomía de los tendones accesorios del abductor
largo pulgar
(artrosis trapeciometacarpiana)
Como recomienza E. Zancolli, la resección de los tendones accesorios del aductor
largo del pulgar (Ac APL) en pacientes con artrosis en estadios iniciales (rizartrosis
grado I o II) tiene evidentes buenos resultados si además se acompaña de formación
al paciente sobre cómo debe cuidar su articulación TMTC. Es decir, se le enseña a
utilizar adecuadamente su pulgar. Se trata de una técnica similar a la que utilizamos
Scheker, L. en el tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De Quervain. Bajo anestesia local
Zancolli, E.P.
Llusá Pérez, M. de 1 cm proximal a la estiloides del radio. Se deben identificar y separar las ramas
Delgado Serrano, P.J.
sensitivas del nervio radial. A continuación se abre longitudinalmente la vaina del
Gil Santos, L.
primer compartimiento dorsal en forma completa (es importante evaluar si hay com-
partimiento separado para el tendón extensor corto del pulgar (EPB), que también
debe ser abierto para evitar una tenosinovitis secundaria). Luego se procede a iden-
er
tificar los tendones del 1. compartimiento. Siendo el más dorsal el extensor corto del
pulgar (EPB), hacia volar se ubica primero el abductor largo del pulgar (APL) y más
La articulación TMC del pulgar es una potente Estos movimientos característicos o básicos del
volar aún, el (o los) accesorio/s del APL (Ac APL) (puede ser uno o más). Se debe
articulación situada en la base del pulgar que aúna pulgar tienen lugar alrededor de dos ejes situados en
resecar 3 cm aproximadamente del o de los Ac APL. Si existe subluxación de los
dos principios biomecánicos contradictorios: gran un ángulo de 45° con respecto al área carpometaca-
tendones al realizar flexoextensión pasiva intraoperatoria de muñeca, se puede cerrar
estabilidad junto a una gran movilidad. Se encuentra piana dorsopalmar y radiocubital y en un ángulo recto
el compartimiento con un flap del compartimiento sin tensión (E. R. Zancolli, 1994).
mecánicamente sobrecargada, por lo que es proba- entre sí, sin cruzar un punto común. Como muestra la
Realizamos el cierre del tejido celular subcutáneo con sutura monofilamento reabsor-
ble que evolucione hacia una osteoartritis. Osteoartri- Figura 36-1A (1-1´) el eje de abducción-aducción corre
bible (5/0) y cierre de piel con Nylon 6-0. En caso de sangrado, dejamos drenaje.
tis que a veces puede ocurrir en la parte dorsal de las a través de la base del primer metacarpo, con (2-2´) el
Utilizamos por 5 días una férula de yeso (inmovilizando solo la muñeca, el pulgar se
articulaciones carpometacarpianas segunda y terce- eje de flexión-extensión en dirección radiocubital a tra-
deja libre), y luego se comienza la rehabilitación.
ra. Esto conduce a la generación de grandes osteofi- vés del trapecio.
A los 13 días retiramos los puntos. Es importante, durante la rehabilitación, el
tos en las zonas dorsales de la cara distal de los hue- El eje trapeciometacarpiano permite una posición
coadyuvante de reeducar las pinzas de prensión para la mejoría sintomática.
sos grande y trapezoide y en la cara proximal de la funcional óptima del pulgar. Este eje se encuentra en
base del segundo o tercer metacarpiano, lo que cau- una posición pronada y flexionada aproximadamente
sa dolor. A esta alteración se le denomina carpus 80° con respecto al resto de metacarpianos.
Artroplastia trapeciometacarpiana de Zancolli
gibus. El pulgar en el movimiento de oposición-retroposi-
El trapecio, localizado en la fila distal, es el hueso ción se desplaza a través de un arco desde la cara
del carpo de situación más radial. Articulado con el lateral del dedo índice a la punta del dedo meñique.
La indicamos en los grados III y IV. También la
escafoides, el trapezoide y con el segundo y primer Movilidad A poliaxial de los dedos, especialmente del
metacarpiano. hemos utilizado en secuelas de fracturas de la
pulgar, que nos permite agarrar objetos de diferentes
er
base del 1. metacarpiano en gente joven obte-
La base del primer hueso metacarpiano y el trape- formas y tamaños (Fig. 36-1B).
niendo buenos resultados (en lugar de la artro-
cio conforman un encaje anatómico recíproco en for- En suma, el pulgar es capaz de flexión-extensión,
desis TM). El procedimiento es realizado bajo
ma de silla de montar. Esta articulación presenta una abducción-aducción y movimientos de rotación que,
anestesia regional de Bier (anestesia general se
movilidad en flexión-extensión de 48° (45°-60°), combinados, le otorgan la capacidad de «circunduc-
puede usar en casos especiales) con torniquete
abducción-aducción de 38° (35°-40°) y movimientos ción» y «oposición». Este movimiento especializado de
a 250 mmHg. Una incisión transversal es reali-
de rotación axial del primer MTC que, en combinación oposición depende casi por completo de la anatomía
zada sobre la articulación TM (Fig. 36-26A).
con los movimientos anteriores, conduce a que la pun- única de la articulación trapeciometacarpiana. Tener un
Se disecan las ramas sensitivas del ner-
ta del pulgar se oponga a las puntas de los otros pulgar oponible implica una gran movilidad, pero tam-
vio radial superficial, en el plano del tejido
dedos movimientos de oposición del pulgar y prona- bién una sobrecarga mecánica y el precio que hay que
pagar es la artritis trapeciometacarpiana (TMTC).
ción 81°. celular, separándolas a dorsal y volar (Fig.
36-26B).
B
A Se identifica la rama dorsal de la arteria B
radial que cruza sobre la cápsula de la articula- Figura 36-1. A. Trayecto de
2’ ción trapecioescafoidea. los dos ejes ortogonales de
la articulación del pulgar,
alrededor de la cual se reali-
zan los movimientos princi-
1’
pales, (1) eje de ab ducción
aducción (2) eje de
flexión extensión. B. Du -
rante la oposición a los
dedos largos el pulgar reali-
za un arco de movimiento
Figura 36-26. A. Abordaje transversal centrado en desde la cara lateral del
la articulación trapeciometacarpiana. B. Disección dedo índice a la punta del
1 de ramas sensitivas del nervio radial. dedo meñique.
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