Page 21 - Rockwood & Green´s - Fracturas en el Adulto. Tomo 2 - Marbán Libros
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Capítulo 48 s Fracturas del astrálago 2101
Figura 48-13. Izquierda: Radiografía anteroposterior de la
fractura del cuello del astrágalo de tipo III con desplaza-
miento lateral del cuerpo del astrágalo. Derecha: Después
de la reducción abierta y la fijación provisional con dos
agujas de Kirschner. Véase la tracción del clavo calcáneo
transversal utilizado como reducción adicional.
lidación de la fractura. Una vez que se ha conseguido la segura con la fijación. En esta situación, la fractura
consolidación, se iniciarán movimientos activos y de puede ser inmovilizada con un yeso corto de pierna en
carga progresiva tanto como sean tolerados. descarga y tratada como una lesión de tipo I. El autor
no ha tenido éxito en reducir lesiones de tipo III con
El autor cree que es obligatorio que todas las fractu- métodos cerrados y con éstas ha procedido inmediata-
ras del cuello del astrágalo de tipos II y III sean reduci- mente a una reducción abierta.
das absolutamente de forma anatómica para lograr la
mejor posibilidad de consolidación ósea sin deformidad En las fracturas que de forma persistente están des-
y para minimizar las posibilidades de osteonecrosis y plazadas de tipos II y III, el autor prefiere una reducción
artritis posterior de las articulaciones del tobillo y abierta precoz y una fijación rígida interna de la fractu-
subastragalina (Tabla 48-2). Con una mínima fractura ra. Utiliza un abordaje quirúrgico anteromedial y a
de tipo II desplazada, el autor tratará de lograr la reduc- menudo utiliza un clavo de tracción calcánea transver-
ción anatómica con métodos cerrados bajo anestesia sal transitorio para facilitar la manipulación del antepié.
general o espinal. Si tiene éxito, estabilizará la fractura En las fracturas-luxaciones de tipo III, si no se logra la
reducida anatómicamente con uno o, en ocasiones, dos reducción, osteotomiza el maléolo medial y lo abre dis-
tornillos de compresión canulados de 4,5 mm de un talmente, manteniendo intacta la inserción remanente
modo retrógrado perpendiculares al lugar de fractura. del ligamento deltoideo al cuerpo del astrágalo.
Intraoperatoriamente, realizará de forma minuciosa una
evaluación de la radiografía del cuello del astrágalo, La fijación interna rígida usando tornillos AO cerrados
como se demuestra en las Figs. 48-10 y 48-12C-E para ha sido más eficaz para conseguir una fijación estable
confirmar que la reducción de la fractura se mantiene del lugar de fractura una vez que ésta está reducida.
Cuando no hay conminución del cuello medial, los tor-
TABLA 48-2. PASOS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO nillos colocados medialmente o incluso a lo largo del
DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO DEL eje longitudinal del astrágalo pueden producir, cuando
ASTRÁGALO no se colocan bien, una deformidad en varo. La locali-
zación de los tornillos de posterolateral a anteromedial
Reducción anatómica completa puede ayudar a evitar este problema. Cuando la línea
Reducción precoz para evitar úlceras cutáneas de fractura está proximal al cuello, persiste un resto
Evitar el varo lateral de hueso con el fragmento de la cabeza, propor-
Colocación del tornillo de anterolateral a posteromedial para preve- cionando una localización lateral ideal para la inserción
del tornillo (Fig. 48-14). Una vez colocado así el tornillo
nir el varo, especialmente si hay conminución medial se sitúa de anterolateral a posteromedial en zonas del
Retrasar el cierre primario hasta los 5 a 7 días, incluso para la
reducción abierta y la fijación interna (RAFI) de lesiones cerradas
