Page 10 - Callaghan - Abordajes. Osteonecrosis. Evaluacióin. Perioperatorio

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Capítulo 47 • Abordajes quirúrgicos 631

lizarse un retractor romo. La punta del retractor tiende a des- ABORDAJE LATERAL DIRECTO
cansar en el cuadrante anteroinferior de la cadera y existe el
riesgo de lesión neurovascular si la punta del retractor es de- El abordaje lateral directo proporciona acceso a la articula-
masiado larga o cortante. Como alternativa puede colocarse ción de la cadera a través de la cápsula anterior de la cadera
un retractor más superficial al origen directo del recto en el directamente a través de la parte anterior de los abductores.
cuadrante superior y anterior de la cadera sobre la columna Puede proporcionar un acceso excelente tanto a la cadera an-
anterior. Esto puede resultar de ayuda en casos de hueso dé- terior como al fémur superior, con una exposición similar
bil o ausente en la columna anterior, donde el retractor pue- al abordaje anterolateral. A partir de modificaciones de este
de no funcionar de forma segura o eficiente. De forma alter- abordaje, este método lateral directo puede resultar muy ver-
nativa, puede colocarse de forma segura un retractor cobra sátil, incluso en casos que requieran una exposición muy
cortante sobre el EIAI cuando el extremo del retractor se di- amplia, como una revisión articular total. El abordaje lateral
rige de forma apropiada. Existe menor riesgo de lesión vas- directo fue descrito por primera vez y llamado abordaje trans-
cular en esta zona si se tiene la precaución de colocar el ex- glúteo por Bauer en 1979 (5) y fue popularizado por Hardin-
tremo adyacente a la pared interna del acetábulo o ilion y se ge en 1982 (24). El abordaje es útil en casos de fractura de
evita que penetre el extremo directamente medial dentro del cuello femoral, osteotomías femorales proximales, desliza-
tejido blando. Se debe evitar una retracción excesiva para miento epifisario de la cabeza femoral, sinovectomía y sus-
minimizar el riesgo sobre estructuras neurovasculares femo- tituciones parciales o totales de cadera.
rales ubicadas en la incisión inferior y medial. La ventaja del abordaje lateral directo para la artroplastia
La disección en dirección inferior para exponer la cápsu- es la preservación del tejido blando posterior de la cadera. Es-
la inferior es también una región vascular crítica. Dentro del te factor debe reducir el riesgo de luxación posterior que se
tejido extracapsular, la disección puede encontrarse fácil- observa con mayor frecuencia con el abordaje posterior. Sin
mente con la arteria y vena circunfleja lateral en la incisión embargo, este abordaje es a expensas de la interrupción del ab-
inferior y acompañarse de un sangrado profuso. La disección ductor en el trocánter, que conduce a un mayor riesgo de co-
de los tejidos blandos fuera de la cápsula inferior de la cade- jera postoperatoria (10,18). Esto podría ser un compromiso
ra debe realizarse con cautela entre la grasa y los tejidos cap- asumible en pacientes con elevado riesgo de luxación, como
sulares para evitar lesiones vasculares. Los elevadores de los ancianos o los pacientes neurológicamente comprometidos
Key y Cobb funcionan bien para este cometido, acompaña- que son sometidos a sustituciones totales de cadera o endopro-
dos de una retracción cuidadosa mediante un cobra romo pa- tésicas. Además, mediante este abordaje puede preservarse la
ra exponer con seguridad la cápsula inferior. irrigación sanguínea de la cabeza femoral.

Haz
femoral Ligamento inguinal
neurovascular

Vasos
femorales
circunßejos

Vasto lateral

Inserción
del G. medio
Escotadura
ciática

Figura 47-13.mLesión neurovascular potencial: retracción anterior e inferior de la cadera. Existen zonas de peligro por lesiones impor-
tantes en las regiones anteroinferior e inferior de la cadera. Los retractores colocados sobre la columna anterior por debajo del eje del
centro de la cadera pueden lesionar al nervio y la arteria femoral. La cápsula inferior de la cadera está en estrecha relación con los va-
sos circunflejos; por ello es preferible la disección roma del tejido inferior directamente desde la cápsula inferior y retraerlo caudal-
mente durante la capsulotomía.