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622 SeCCión iii • Fundamentos clínicos

psoas mayor. Funcionan en conjunto para flexionar y rotar dio y tensor de la fascia lata dependerá de la exposición ne-
externamente el fémur. cesaria para cada tipo de intervención. Una liberación exten-
sa de los abductores conlleva una elevada incidencia de de-
bilidad residual de los abductores y la formación de hueso
NEUROANATOMÍA heterotópico. Este abordaje tiene su máxima utilidad cuando
se necesita una extensa exposición de la columna anterior,
La pelvis y la cadera están inervadas por el plexo lumbosa- como en el caso de una osteotomía pélvica o una fractura
cro. El plexo lumbosacro está formado por el plexo lumbar y pélvica. La posición del paciente en este abordaje se consi-
el plexo sacro del abdomen. El plexo lumbar descansa en el dera ideal para la artrodesis de cadera, ya que puede garanti-
abdomen y se divide en ramas anterior y posterior. La divi- zarse una precisa colocación de la extremidad contando co-
sión anterior principal se convierte en el nervio obturador y mo referencias intraoperatorias de la pelvis con la EIAS y la
la posterior se convierte en el nervio femoral. El plexo sacro sínfisis púbica. El abordaje evita alteraciones importantes de
se constituye en la pelvis y recibe conexiones de la cuarta y la irrigación sanguínea de la cabeza femoral, en contraste
quinta raíces lumbares, conocido como tronco lumbosacro. con el abordaje posterior, y por ello es de utilidad en casos
Las ramas posteriores inervan a los músculos de las nalgas y de necrosis avascular o fijación interna de grupos de edad pe-
también constituyen la porción peroneal del nervio ciático. diátrica.
Las ramas anteriores contribuyen al principal aporte de la La posición del paciente en el abordaje anterior es supi-
porción tibial del nervio ciático. La porción tibial del ciático na, pero puede modificarse elevando ligeramente el lado
inerva a los músculos del muslo, pantorrillas y pies. afectado con un saco de arena. Si se coloca el soporte próxi-
Los nervios glúteos superior e inferior se originan de las mo a la línea media, los tejidos blandos de la cadera poste-
divisiones posteriores del plexo lumbosacro. El nervio glú- rior y lateral de la cadera pueden caer posteriormente, lo cual
teo superior pasa a través de la escotadura ciática mayor, por ayuda a la retracción de los tejidos blandos.
encima del piriforme. Cruza entonces por debajo del glúteo La incisión se efectúa a lo largo del borde de la cresta ilía -
medio. El nervio glúteo inferior pasa a través de la escotadu- ca, a unos 2-3 cm lateral a la cresta ilíaca comenzando en la
ra con el nervio ciático por el borde inferior del piriforme pa- unión de los tercios medio y anterior de la cresta. La incisión
ra entrar en el glúteo mayor. de la fascia debe dejar un pequeño resto de fascia próximo al
El nervio femorocutáneo posterior (nervio ciático menor) hueso para su posterior reaproximación (Fig. 47-1A). En la
se origina del plexo sacro y tiene un recorrido por dentro del EIAS, la incisión se realiza distalmente en dirección a la ro-
piriforme para inervar la piel de la parte inferior de las nal- dilla, ligeramente lateralizado a lo largo del borde anterior de
gas y muslo posterior. la fascia del tensor de la fascia lata. El borde anterior del
músculo del tensor de la fascia lata es palpable habitualmen-
te cerca de su origen próximo a la EIAS. La rotación exter-
ABORDAJE ANTERIOR na de la cadera ayuda a definir el borde lateral del sartorio al
extenderse desde la EIAS oblicuo en dirección a la cara me-
El abordaje anterior, también conocido como iliofemoral o de dial de la rodilla. La disección roma, dirigida caudalmente
Smith-Petersen, diseca el intervalo entre los músculos sartorio hacia la fascia a través del tejido subcutáneo ayuda a identi-
y recto femoral (inervado por el nervio femoral) y los múscu- ficar el nervio femorocutáneo lateral, que penetra en la fas-
los tensor de la fascia lata, glúteo menor y medio (inervado cia para hacerse superficial aproximadamente 2 cm (rango 2-
por el glúteo superior) y, por ello, se trata de un abordaje au- 5 cm) por debajo del ligamento inguinal. El nervio abandona
ténticamente internervioso. El abordaje es lateral al nervio fe- la fascia cerca de la penetración de la arteria ilíaca circunfle-
morocutáneo lateral sensitivo, que penetra en la fascia del sar- ja superficial. El nervio debe retraerse medialmente para per-
torio aproximadamente a unos 2 cm (rango 2-5 cm) por debajo mitir una disección profunda. El nervio femorocutáneo late-
de la EIAS. El nervio habitualmente penetra la fascia adyacen- ral se divide para inervar las superficies lateral y posterior
te a la arteria ilíaca circunfleja superficial. del muslo, a nivel del trocánter mayor, proximalmente (Fig.
La descripción original del abordaje refiere una excelen- 47-2). Es importante mantener la disección lateral al tronco
te exposición de la porción superior de la cápsula de la cade- principal del nervio, ya que la lesión del nervio puede con-
ra y acetábulo, subrayando la exposición supraarticular de la ducir a anestesia lateral del muslo o a un neuroma doloroso.
articulación de la cadera para una reducción abierta de luxa- Debe tenerse especial cuidado para evitar hacer presión so-
ciones congénitas de cadera. También se propuso que tuvie- bre este nervio con retractores autorretráctiles. De igual mo-
ra valor como exposición acetabular en las artrodesis de ca- do, la cubierta de la fascia anterior del músculo tensor de la
dera (57,58). Este abordaje evolucionó hasta incluir la fascia lata puede disecarse para evitar encontrarse con el ner-
exposición en fracturas de cadera (49). La exposición am- vio. Cuando se abre la fascia del tensor, la disección se con-
pliada proporciona un acceso excelente a las tablas interna y tinúa sobre el borde anterior del músculo tensor, preservan-
externa del ilion, la cadera anterior y el acetábulo, pero limi- do la fascia medial del tensor y protegiendo de este modo el
ta bastante la visualización acetabular posterior. nervio femorocutáneo de lesiones (Fig. 47-3) (42).
La exposición ampliada del ilion y el acetábulo ofrecida La disección profunda en este abordaje libera los abduc-
mediante este abordaje es la consecuencia de la extensa libe- tores del ilion. Comenzando en la EIAS, puede disecarse el
ración de los abductores del ilion. La extensión de la disec- origen del tensor de la fascia lata fuera del ala lateral del
ción subperióstica de los grupos musculares del glúteo me- ilion. La magnitud de músculo elevado desde el ala lateral