Page 5 - Campbell- Cirugía Ortopédica: Tomo 1

Capítulo 7 • Artroplastia de cadera 329
• Antes de cerrar asegúrese de que ha retirado la clavija de
alineación femoral de la cortical lateral.
• Repare las partes blandas posteriores y cierre la herida de la brimiento desaparecen en gran medida las dismetrías por ex-
forma habitual.
La prótesis de recubrimiento de la cabeza femoral usada de
forma aislada como hemiartroplastia puede ser útil en pacien-
tes jóvenes con osteonecrosis. Tooke, Amstutz y Delaunay
obtuvieron un alivio satisfactorio del dolor y ningún af loja-
miento en 11 pacientes en los que se realizó un recubrimien-
to femoral con THARIES (Zimmer, Warsaw, Ind.) por osteo-
necrosis. Bierbaum obtuvo un resultados también satisfactorios
con la prótesis de recubrimiento TARA ( Johnson & Johnson,
DePuys, Warsaw, Ind.). En nuestra clínica, Calandruccio rea-
lizó una técnica similar con fijación profiláctica del cuello fe-
moral. Más recientemente, Hungerford y Mont observaron que
la necesidad de colocar una prótesis total puede demorarse, al
menos, 5 años en el 91% de los pacientes en los que se realizó
una hemiartroplastia de recubrimiento. Comparando las he-
miartroplastias de recubrimiento con las prótesis de recubri-
miento metal-metal, Beaulé y cols. observaron que los resulta-
dos funcionales de la hemiartroplastia eran peores. Aunque es
previsible el fracaso por erosión acetabular, la hemiartroplastia
de recubrimiento puede ser una técnica satisfactoria intermedia
que permite una fácil revisión a una artroplastia total de cade-
ra convencional cuando resulte necesario.
Entre las complicaciones específicas de las prótesis de re-
cubrimiento se incluyen la fractura de la cabeza del fémur y
la osteonecrosis del remanente de la cabeza femoral. En un
estudio multicéntrico nacional de 3.429 prótesis de recubri-
miento de Birmingham, Shimmin y Back observaron una tasa
de fracturas del cuello de 1,46%. El tiempo promedio hasta la
fractura fue de 15,4 semanas. En las mujeres la incidencia
de fracturas era del doble, atribuible al factor de riesgo de la
osteoporosis posmenopáusica. También se han identificado
como factores de riesgo la aparición de muescas iatrogénicas
en el cuello y la colocación en varo del componente femoral.
Aunque sea precisa una reintervención, la conversión a un
componente femoral convencional es una técnica relativa-
mente sencilla de rescate.
Amstutz, McMinn, y otros autores han publicado una baja
incidencia de osteonecrosis como causa de fracaso de las ar-
troplastias de recubrimiento, a pesar del uso de un abordaje
posterior en el que se sacrifica la rama ascendente de la arteria
circunf leja femoral medial. Freeman postuló que, en las ca-
deras con artrosis, la irrigación de la cabeza femoral es prima-
riamente intraósea en lugar de a través de los vasos subsino-
viales a lo largo del cuello femoral. Sin embargo, en una serie
de 13 cabezas femorales recuperadas de prótesis de recubri-
miento que fracasaron por fractura o af lojamiento, Little y
cols. observaron signos de osteonecrosis en todas menos en
una. Los autores llegaron a la conclusión de que la osteone-
crosis jugaba cierto papel en las fracturas del cuello.
Dado que en la actualidad todas las prótesis de recubri-
miento son de par metal-metal, las cuestiones referentes a la
liberación de iones y a la hipersensibilidad a los metales son
similares en todos ellos. Debido a la escasa posibilidad de
modificar la longitud de la pierna, con las técnicas de recu-
ceso que se producen, en ocasiones, en las artroplastias con-
vencionales.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Véase la última sección
acerca del tratamiento postoperatorio de la artroplastia total
de cadera.
Osteotomía trocantérea
Aunque la osteotomía del trocánter para exposición y reinser-
ción lateral con el fin de alargar el brazo de palanca de los
abductores era una parte integral del concepto de Charnley
de artroplastia total de cadera, la mayoría de estas artroplastias
se realiza ahora sin osteotomía. Los defensores de la osteoto-
mía creen que, además de la oportunidad de avanzar el tro-
cánter lateral y distalmente en el momento de la cirugía, la
luxación de la cadera resulta más fácil, la exposición del ace-
tábulo es mejor, el fresado del canal femoral se acompaña de
menos penetraciones indeseables, el cemento se puede insertar
de modo óptimo y es posible implantar los componentes con
mayor facilidad y exactitud. Los inconvenientes de la osteo-
tomía comprenden aumento de la pérdida de sangre, mayor
incidencia de formación de hematomas, prolongación del
tiempo quirúrgico, dificultad técnica para la fijación del tro-
cánter, seudoartrosis, rotura del alambre, bursitis, más dolor
postoperatorio y retraso de la rehabilitación.
En la mayoría de los pacientes se puede obtener exposición
adecuada mediante abordaje posterolateral, anterolateral, o
lateral directo sin osteotomía del trocánter. Aunque dejar
intacto el trocánter tiene muchas ventajas, la osteotomía pue-
de ser necesaria si la anatomía de la cadera está marcadamen-
te distorsionada, como en los casos de anquilosis o artrodesis,
protrusión acetabular grave o displasia de desarrollo de la
cadera con luxación alta. En ocasiones, la laxitud residual de
la musculatura abductora provoca una inestabilidad de la ca-
dera a pesar del restablecimiento adecuado de la longitud y
lateralización de la misma. En estos casos, la osteotomía de
trocánter con reinserción distal puede aumentar la estabilidad
de la cadera sin alargar excesivamente el miembro. En los
procedimientos de revisión, la osteotomía del trocánter faci-
lita la exposición del fémur y del acetábulo y puede ser nece-
saria para extraer el componente femoral con menor riesgo de
fractura del fémur.
En la actualidad se emplean tres tipos básicos de osteotomía
de trocánter en la artroplastia de cadera: 1) la estándar, 2) la
denominada de deslizamiento, y 3) la ampliada (fig. 7-63). Se
han descrito varias modificaciones de cada tipo. Cada tipo es
útil para propósitos específicos y debe adaptarse a cada proce-
dimiento. Finalmente, el método de fijación debe adaptarse
al tipo de osteotomía.
La osteotomía trocantérea estándar está indicada en caso
de que sea necesario un abordaje amplio del acetábulo en
revisiones complejas del componente acetabular, colocación
de un implante antiprotrusión o de un gran injerto óseo es-