Page 6 - Campbell- Cirugía Ortopédica: Tomo 4

1826 Sección XII • Columna vertebral
TÉCNICA 38-40 Crandall (cont.)
• Apunte los tornillos S2 multiaxiales hacia los picos de las alas
sacras.
• Colocados todos los tornillos, seleccione las barras de longitud
y diámetro adecuados y los conectores tridimensionales
apropiados, y preensamble el constructo.
• Ponga extensores en los postes de los tornillos S1 para facilitar de la cola de caballo y el estiramiento de las raíces durante la
la inserción.
• Deslice el constructo preensamblado por los extensores de
tornillos en S1 y por los postes roscados en L5 y las cabezas
de los tornillos multiaxiales en S2.
• Repita el procedimiento en el lado contrario.
• Con las conexiones situadas, apriete temporalmente en S1
con un tornillo de bloqueo. Con el constructo in situ, cada barra
crea un trampolín sobre L5 (fig. 38-183D).
• Disponga una placa transversal de bajo perfil entre los niveles
S1 y S2 del constructo. Si se usan tornillos ilíacos, esto no es
necesario.
• Ajuste los compresores de reducción en los postes largos de los
tornillos tridimensionales en L5 (fig. 38-183E). Ponga el conductor
del compresor en el poste roscado de los tornillos. Avance el
conductor por el poste roscado hasta el compresor provisional
de reducción. Apriete secuencialmente los conductores
rotándolos en el sentido de las agujas del reloj y empujando en
los compresores (fig. 38-183F). Con el uso de los reductores
provisionales, la columna se trae a su posición anatómica
de una forma gradual y altamente controlada
(fig. 38-183G y H).
• Si el conector de L5 topa con la cabeza antes de lograr la
reducción completa (fig. 38-183I), hay dos opciones para
conseguir los últimos milímetros de reducción.
• Moldee la barra con más lordosis en L5 para aumentar el
desplazamiento posterior de L5 (fig. 38-183J) o ponga el conector
de S1 en la parte más alta del poste, lo que crea mayor
recorrido de reducción (fig. 38-183K).
• Corregida completamente la espondilolistesis, comprima L5
y S1 con el compresor para estabilizar lo más posible. Es más
probable que se mantenga la corrección si previamente se ha
introducido hueso o una jaula en el espacio discal a través de una
fusión intersomática posterior o transforaminal antes de
comprimir.
• Ponga tornillos de bloqueo en los conectores tridimensionales
en L5 y S1 (fig. 38-183L) y apriete los cuatro tornillos.
Con la tensión adecuada, se rompen las cabezas y quedan en la
manga.
• Use una cizalla para cortar los postes largos a nivel del
constructo (fig. 38-183M y N).
Tratamiento de la espondiloptosis
Vertebrectomía de L5
La espondiloptosis se produce cuando en la radiografía lateral
en bipedestación todo el cuerpo de L5 se encuentra por deba-
jo de la parte superior de S1. Gaines popularizó la técnica de
vertebrectomía de L5 en dos tiempos para tratar este difícil
problema (fig. 38-184). El objetivo es restablecer el equilibrio
en el plano sagital y evitar las lesiones de las raíces nerviosas
reducción. Este es un procedimiento difícil y sólo debe ser
llevado a cabo por cirujanos experimentados en el tratamien-
to quirúrgico de pacientes con espondilolistesis ístmica dis-
plásica de alto grado.
TÉCNICA 38-41 Gaines
• Este procedimiento se lleva a cabo en dos tiempos, con una
sola anestesia o en dos anestesias separadas.
• En el primer tiempo se realiza la vertebrectomía de L5 con la
extirpación completa de los discos L4-L5 y L5-S1 a través de una
incisión abdominal tranversa (fig. 38-185A).
• El cuerpo de L5 se extirpa hasta la base de los pedículos y el
sangrado epidural se controla con Gelfoam.
• En esta fase no se intenta reducir ninguna deformidad.
• Se extirpa el cartílago del platillo distal de L4 tras completar la
vertebrectomía de L5.
• Para el segundo tiempo, ponga al paciente en prono.
• A través de un abordaje posterior, extraiga los pedículos de L5,
las facetas y las láminas.
• Introduzca tornillos pediculares en L4 y S1.
• Limpie la superficie proximal del sacro de restos de cartílago,
pero preserve el platillo óseo para comprimirlo contra el platillo
inferior de L4. Se dispone hueso de la vertebrectomía entre los
tornillos de L4 y S1 posterolateralmente (fig. 38-185B y C). L4
debe tocar directamente a S1 después de la reducción y las raíces
L5 y S1 se deben ver libres. La exposición directa de las raíces y el
tubo dural es lo más importante para evitar una lesión iatrogénica
seria de la cola de caballo.
CIFOESCOLIOSIS
Mielomeningocele
El tratamiento de los pacientes con una deformidad de la
columna vertebral por mielomeningocele es el más complica-
do de la cirugía de columna. Requiere un esfuerzo en equipo,
con cooperación de especialistas en diversas subespecialidades.
Estos niños suelen tener alteraciones de varios sistemas corpo-
rales que pueden inf luir sobre el tratamiento de su deformidad
vertebral.