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550 Sección II Extremidad inferior

artritis postraumática progresiva en las articulaciones del tobillo y subastragalina. En el pasado, el
período inicial en que se suspendía la carga se prolongaba hasta la revascularización completa por-
que se creía que esto protegía la cúpula astragalina del colapso. Pero esta conducta no tiene nin-
guna base y es poco práctica. El tratamiento médico de la osteonecrosis sintomática comprende las
ortesis y la modificación del calzado. El rescate quirúrgico suele consistir en la artrodesis de las ar-
ticulaciones implicadas. Otra opción, cuando existe fragmentación completa y colapso del cuerpo
del astrágalo, es realizar una fusión modificada de Blair, con extirpación del cuerpo no viable y fu-
sión del cuello y la cabeza a la cara anterior del extremo distal de la tibia, para ayudar a controlar
el dolor. Con esta intervención, los pacientes conservan más movimiento que con la artrodesis ti-
bial astragalocalcánea.

Artritis postraumática

La rigidez articular y la artritis postraumática son las consecuencias más frecuentes de las frac-
turas del cuello y cuerpo del astrágalo. Esto ocurre a menudo con cierto grado de osteonecrosis fo-
cal. Puede deberse a una lesión condral en el momento de la lesión o a una cinemática articular anó-
mala causada por la consolidación viciosa. La fijación interna estable que permite un movimiento
precoz puede reducir al mínimo la rigidez articular periastragalina. Cuando las medidas conserva-
doras no son eficaces, suele ser necesaria la artrodesis de la o las articulaciones afectadas para con-
seguir el alivio del dolor. Para que el cirujano pueda determinar el método de artrodesis o la nece-
sidad de un injerto óseo, suele ser necesario realizar estudios radiológicos para detectar las zonas
de osteonecrosis.

Consolidación viciosa o seudoartrosis
La consolidación viciosa en varo después de una fractura del cuello del astrágalo ha sido descrita
hasta en el 36% de los pacientes sometidos a una reducción abierta con fijación interna. El acorta-
miento de la cara interna del cuello del astrágalo, debido a una conminución o impactación, puede
dar lugar a una consolidación viciosa en varo. El abordaje con la incisión doble facilita la adecuada
visualización y restauración de la longitud y alineación del astrágalo y, por tanto, ayuda a reducir
al mínimo esta complicación.
Se puede producir una consolidación en mala posición con vértice dorsal cuando el cuerpo del as-
trágalo se deja en flexión plantar izquierda con respecto al cuello y el fragmento de la cabeza per-
manece en posición dorsal con respecto al cuello. Esto suele dar lugar a un pinzamiento sintomático
de la porción dorsal del astrágalo sobre el extremo distal de la tibia con la dorsiflexión máxima del
tobillo. Incluso pequeños desplazamientos o mala alineación residual pueden alterar la mecánica ar-
ticular y conducir a la artrosis. El tratamiento de la consolidación viciosa astragalina sintomática
puede ser muy difícil y depende de la integridad de las articulaciones periastragalinas. La consoli-
dación viciosa en varo de larga evolución con artritis periastragalina sólo puede rescatarse mediante
artrodesis con realineación, a fin de obtener un pie plantígrado. La consolidación viciosa en varo pro-
voca un acortamiento de la columna interna del pie y necesita tratarse en el momento de la artrode-
sis de rescate. La consolidación viciosa que se diagnostica antes del inicio de una artritis importante
puede tratarse mediante una osteotomía con restauración de la longitud, alineación y rotación. Esto
puede implicar un injerto óseo estructural para recuperar la longitud del cuello del astrágalo.