Page 13 - Coughlin Pie y Tobillo - Fracturas y Luxaciones

CAPÍTULO 40 • Luxaciones del pie 1843

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sin reducción . Inicialmente debería consistir en fisiotera- Método de tratamiento preferido
pia, con programas para tratar el dolor y bloqueo simpático por los autores
en casos refractarios.
Los esguinces estables de Lisfranc, confirmados por proyec-
ciones en tensión negativas o radiografías con soporte de pe-
Necrosis avascular de la cabeza del segundo
so, se tratan con una escayola para deambulación por debajo
metatarsiano
de la rodilla o una bota prefabricada para caminar durante 6
Se piensa que la complicación inusual de NAV de la cabeza del semanas. Cualquier lesión de Lisfranc con pruebas radiográ-
segundo metatarsiano surge de la lesión de la arteria pedia o sus ficas de subluxación, luxación o inestabilidad en radiogra -
ramas interóseas a la cabeza del metatarsiano 33,265 . El tratamien- fías en tensión o con carga del peso se trata con reducción
to es sintomático pero la articulación podría precisar fusión. abierta y fijación interna.

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA ra caminar con una media de compresión por debajo de la
rodilla. Postoperatoriamente, la carga de peso se limita
DE LA LESIÓN DE LISFRANC
durante 6 semanas y luego se hace progresiva en las 6
semanas siguientes. Doce semanas después de la opera-
Técnica quirúrgica
ción, se retiran los tornillos y se permite el soporte comple-
1. Se centra una incisión longitudinal sobre el primer inte- to de peso.
respacio para acceder a las articulaciones tarsometa-
tarsianas primera y segunda y por encima del cuarto Variaciones
metatarsiano para acceder a las articulaciones tarso-
Estos principios de tratamiento se aplican a todas las le-
metatarsianas tercera a quinta. La quinta articulación
siones de Lisfranc. Las lesiones de tipo B1 o luxaciones
tarsometatarsiana también se puede estabilizar percu-
mediales aisladas de la primera articulación tarsometatar-
táneamente.
siana se tratan utilizando un tornillo de tracción a través de
2. La disección se realiza bajo torniquete, con cuidado de
la articulación, aunque puede colocarse un segundo torni-
proteger las ramas del nervio peroneo superficial du-
llo de forma oblicua desde el primer metatarsiano hasta el
rante el abordaje. Los nervios dorsal pedio y pedio pro-
cuneiforme medio, si se desea. Las lesiones de tipo B2 y
fundo deben protegerse también medialmente.
de tipo C se tratan de forma similar, individualizando la in-
3. Las lesiones de Lisfranc de tipo A se tratan inicialmente
cisión y la fijación según los patrones específicos. Los tor-
acercando las articulaciones tarsometatarsianas prime-
nillos bioabsorbibles podrían hacerse más populares en el
ra y segunda. Los fragmentos osteocondrales grandes
tratamiento de estas lesiones, dependiendo de una eva-
se reducen y se afianzan con agujas bioabsorbibles, tor-
nillos de mini fragmentos o tornillos de Herbert (Zimmer,
Warsaw, Inc.). Los fragmentos pequeños se extirpan.
4. Luego se reducen las articulaciones anatómicamente
con una pinza de tenáculo óseo y se mantienen provi-
sionalmente con agujas de Kirschner. Se hace una es-
cotadura en la base del metatarsiano como describen
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Arntz y cols. antes de la fijación con tornillo (fig. 40-50).
Luego se estabiliza cada una de estas dos articulacio-
nes con un tornillo de tracción cortical de 3,5 mm colo-
cado desde la base del cuerpo del metatarsiano hasta
el cuneiforme correspondiente. Se angula el tornillo lo
más paralelo posible al metatarsiano para aumentar la
longitud del tornillo y el apalancamiento (véase la fig.
40-41). También, si se desea, pueden colocarse torni-
llos oblicuos adicionales desde la base de un metatar-
siano hasta el cuneiforme adyacente.
5. Los metatarsianos laterales tienden a reducirse con
sus homólogos mediales. Se exponen a través de una
segunda incisión lateral y se fijan internamente de ma-
nera similar. Se coloca rutinariamente una aguja per-
cutánea o un tornillo a través de la quinta articulación
tarsometatarsiana reducida.
Cuidados postoperatorios Figura 40-50.mLa escotadura dorsal en el punto de colocación del
tornillo en la base del metatarsiano reduce la prominencia del torni-
En el momento de retirar las suturas se sustituye la esca- llo y previene la división de la corteza dorsal. (Tomado de Arntz CT,
yola por debajo de la rodilla por una bota prefabricada pa- Hansen STJ: Orthop Clin North Am 18:112, 1987).