Page 9 - Coughlin Pie y Tobillo - Fracturas y Luxaciones

CAPÍTULO 39 • Fracturas y fracturas-luxaciones del astrágalo 1793

COMPRESIÓN EXTERNA 150

Técnica quirúrgica
1. El paciente se coloca en decúbito prono y se prepara
la cresta ilíaca ipsolateral.
2. Se crea una incisión posterolateral, siguiendo el borde
lateral del tendón de Aquiles. Se efectúa una Z-plastia
del tendón siguiendo el plano coronal (fig. 39-38). B
3. Se moviliza el tendón del flexor del primer dedo y se
expone la zona distal de la tibia, el astrágalo y el cal- A
cáneo.
4. Se extraen las porciones superiores de la corteza de la
tibia distal y del calcáneo, al igual que el cartílago de
ambas articulaciones, a través de dos perforaciones
creadas medial y lateralmente.
5. Este gran lecho extraarticular se rellena con hueso es-
ponjoso de cresta ilíaca.
6. La parte trasera del pie se alinea en 5° de valgo y el
pie en 5° de rotación externa. C D
7. Se coloca un clavo de Steinmann desde el calcáneo
Figura 39-38.mDoble fusión extraarticular según Johnson. A, Abor-
hacia la tibia para fijar la estructura y se aplica el fija- daje posterior con división coronal del tendón de Aquiles, que per-
dor externo. mite acceder a la zona posterior del retropié. B, Decorticación y pre-
paración de las articulaciones del tobillo y subastragalina. C,
Cuidados en el postoperatorio Aplicación de un injerto masivo de hueso esponjoso de cresta ilíaca.
D, Aplicación de un fijador de compresión de Charnley. (A-C, toma-
El paciente se mantiene en un soporte durante 9 sema- do de Johnson KA: The Foot and Ankle. New York, Raven, 1994; D
nas. Después se le aplica un yeso con apoyo de carga du- tomado de Johnson KA: Surgery of the Foot and Ankle. New York,
rante 6 semanas. Raven, 1989).

Estabilización con clavo intramedular en una serie de 11 pacientes que requirieron fusión TTC o
fusión panastragalina por lesiones abiertas graves de grado
En un artículo de seguimiento publicado 6 años más tarde IIIB en el pilón tibial y el astrágalo. Dentro de este grupo,
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(1994), Kile y cols. apuntaron que la técnica de compresión
dos pacientes tuvieron lesiones del grupo III de Hawkins y
externa que acabamos de señalar y que describieron original- un paciente, del grupo II. No se produjeron infecciones o
mente Russotti, Johnson y Cass 150 usando pinzas de compre-
seudoartrosis y la alineación posicional fue excelente en to-
sión externa, no era la ideal. Johnson empleó entonces un cla-
dos los casos.
vo supracondíleo femoral retrógrado para estabilizar su
Sin embargo, la mayoría de los pacientes se mostraba in-
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estructura extraarticular. Kile y cols. describieron esta técni-
satisfecha con su resultado en términos de rigidez y limita-
ca en 30 pacientes consecutivos, incluidos tres pacientes con
NAV del astrágalo. La exposición y la técnica fueron idénticas
a las descritas previamente, excepto que en lugar de pinzas de
compresión se insertó un clavo intramedular supracondíleo
bloqueado (Smith and Nephew, Memphis, Tenn) desde el ta-
lón en el calcáneo y a través del astrágalo hacia la tibia (fig.
39-39). Veintiséis de los 30 pacientes afirmaron que el proce-
dimiento había valido la pena, pero sin mencionar específica-
mente los casos de fractura del astrágalo. Se desarrollaron dos
infecciones profundas, que terminaron en seudoartrosis, lle-
gando una de ellas finalmente a la amputación.

Fusiones con placa

Las fusiones TTC se pueden realizar también con placas.
Muchos autores han afirmado que la fusión combinada es di- A B C
fícil de conseguir con este procedimiento, por las fuerzas que Figura 39-39.mA, Clavo retrógrado para el retropié de última ge-
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atraviesan la articulación . neración, usado para fusiones dobles del retropié (Clavo para fu-
sión del retropié HFN, Smith and Nephew, Memphis, Tenn). B y C,
No obstante, usando las técnicas de placa anterior, San- Radiografías en el postoperatorio que mostraron fusiones subas-
ders y cols. 152 pudieron conseguir tasas de fusión del 100% tragalina y del tobillo sólidas.