Page 36 - Green Book PDF flip

252 Sección I Signos y síntomas
sistente > 180 mg/dl y con un objetivo de dosificación de estos fármacos. Se debe
140-180 mg/dl, ya que un control más reducir en la medida de lo posible la utili-
estricto se asocia a mayor incidencia de zación de los bloqueantes neuromuscula-
hipoglucemia. res, utilizándose en dosis aisladas si es
• Soporte respiratorio: en caso de fracaso posible; si se utiliza en perfusión continua
respiratorio hipoxémico agudo se reco- se puede monitorizar mediante el tren de
miendan gafas nasales de alto flujo como cuatro estímulos o TOF (train of four).
tratamiento inicial, ya que no existe evi- • Soporte nutricional adecuado: la admi-
dencia para recomendar el uso de venti- nistración precoz de nutrición enteral pue-
lación mecánica no invasiva. Si precisa de permitir el mantenimiento de la integri-
escalada en el soporte respiratorio se dad de la mucosa intestinal, previniendo
debe instaurar ventilación mecánica inva- así un incremento de la permeabilidad
siva, que se debe establecer de forma intestinal (y con ello la traslocación bacte-
precoz y mantener una estrategia de ven- riana), reduciendo la respuesta inflamato-
tilación protectora, con Vt ~ 6 ml/kg de ria y modulando la respuesta metabólica
peso y una Pplateau < 30 cm H 2 O. Una con disminución de la resistencia a la in-
hipercapnia permisiva y acidemia mode- sulina. Se recomienda el inicio durante las
rada son asumibles utilizando niveles al- primeras 72 h de ingreso.
tos de PEEP si son necesarios, y aplican- • Tratamiento del fracaso renal con el trata-
do maniobras de reclutamientos miento adecuado de las causas de insufi-
tradicionales en aquellos casos modera- ciencia prerrenal, y en caso de ser nece-
dos o severos. Hay que considerar el de- sario emplear técnicas de depuración
cúbito prono durante más de 12 horas extrarrenal como la diálisis intermitente o
diarias en aquellos pacientes son SDRA la hemodiafiltración veno-venosa conti-
moderado-severo. Se debe mantener la nua.
cabeza del paciente a 45°, como una más • Profilaxis de la trombosis venosa profun-
de las medidas de prevención de la neu- da (TVP) y de la hemorragia digestiva
monía asociada a ventilación mecánica, (HDA) por úlceras de estrés: todos los
junto con el protocolo de descontamina- pacientes con sepsis grave deben recibir
ción orofaríngea y digestiva o la utiliza- profilaxis de la TVP mediante heparinas
ción de tubos de aspiración subglótica. de bajo peso molecular y, en caso de que
• Analgesia, sedación y bloqueo neuro- estén contraindicadas, con medios mecá-
muscular: deben emplearse protocolos nicos de compresión intermitente. Todos
que permitan alcanzar los objetivos de la los pacientes con sepsis grave deben re-
sedación de forma individualizada em- cibir también profilaxis de las úlceras de
pleando alguna escala de sedación vali- estrés; habitualmente se realiza con IBP.
dada, como la escala RASS (Richmond • Valorar la aplicación de la limitación del
Agitation Sedation Scale) para evitar la esfuerzo terapéutico en el contexto clínico
infra o sobredosificación. La interrupción adecuado cuando todas las maniobras
diaria de la sedación es una práctica re- anteriormente mencionadas han resulta-
comendable que puede reducir la sobre- do ineficaces.

Figura 9-2 Neumotórax a tensión. Colapso del
pulmón izquierdo y desplazamiento medias-
tínico contralateral. Figura 9-3 Tromboembolismo pulmonar
masivo. Trombo en tronco principal de
arteria.