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S9 Hipotensión arterial 249
Tabla 9-19. Escala de disfunción multiorgánica MODS)
(Multiorganic Dysfunction Score)
0 1 2 3 4
Cardiovascular < 10 10,1-15 15,1-20 20,1-30 > 30
(FC x PVC) / PAM
Pulmonar > 300 226-300 151-225 76-150 ≤ 75
(PaO 2 /FiO 2 )
SNC 15 14-13 12-10 9-7 ≤ 6
(Glasgow coma scale)
Coagulación > 120 120-81 80-51 50-22 ≤ 20
(Recuento de plaquetas/mm ) 3
Renal < 1,13 1,14-2,26 2,27-3,96 3,97-5,65 > 5,66
(Creatinina mg/dl)
Hepático ≤ 1,17 1,18-3,5 3,6-7 7,1-14 ≥ 14,1
(Bilirrubina (mg/dl)
Tabla 9-20. Medidas iniciales Para guiar la administración de fluidos se
(primera hora) en el manejo shock recomienda la utilización de variables dinámi-
séptico cas. El incremento del gasto cardíaco con
Identificación precoz de signos y síntomas de maniobras de elevación pasiva de piernas
sepsis: puede ser útil.
• qSOFA Otras variables (variabilidad -del calibre-de
Extracción sanguínea:
• Test de laboratorio: lactato, biomarcadores (pro- la vena cava inferior, la variación del volumen
calcitonina, proteína C reactiva). sistólico o la de la presión de pulso) tienen li-
• Cultivos. mitaciones, ya que requieren monitorización,
Administración de antibióticos. sedación, ritmo sinusal y ventilación con pre-
Administración de fluidos: 30 ml/kg de cristaloides sión positiva controlada con volúmenes tidal
balanceados. > 8 ml/kg.
Administrar vasopresores si el paciente continúa
hipotenso durante o tras la resucitación con Se sugiere utilizar los niveles de lactato en
fluidos para mantener PAM ≥ 65 mm Hg. los pacientes que lo tienen elevado para mo-
nitorizar la resucitación, ya que un descenso
los signos y síntomas para identificarlos pre- del lactato > 10% durante las primeras 6 horas
cozmente e intervenir mediante la realización se relaciona con una reducción de la mortali-
de test de laboratorio, terapia antimicrobiana dad. El tiempo de relleno capilar es otro pará-
precoz e inicio de la resucitación para restau- metro clínico que puede ser útil para valorar la
rar la perfusión tisular. Se debe canalizar un perfusión.
acceso venoso, tomar muestras de sangre y La utilización de la saturación venosa cen-
cultivos y valorar el grado de disfunción orgá- tral (SvcO 2 ) o la presión venosa central (PVC)
nica y de hipoperfusión tisular (Tabla 9-20). para guiar la terapia no ha demostrado benefi-
Se sugiere la utilización de los niveles de cio si los pacientes son resucitados con fluidos
lactato durante la primera hora, ya que es un y se administran antibióticos precozmente.
biomarcador de hipoxia y disfunción tisular y En las muestras para equilibrio ácido-base,
la elevación o no del mismo aumenta o dismi- además de los niveles de lactato se puede
nuye la probabilidad de diagnóstico de sepsis valorar el pH y el exceso de bases, así como
y shock séptico, aunque no es un parámetro la oxigenación y la ventilación del paciente. En
diagnóstico en sí mismo. Además, niveles ele- los test de laboratorio se debe valorar en el
vados se asocian con la mortalidad en pacien- hemograma los niveles de hemoglobina, el
tes con sospecha de infección y sepsis.
A pesar de que la escala qSOFA (Tabla
9-16) con la presencia de 2 o 3 criterios es un Tabla 9-21. Manejo hemodinámico
shock séptico
predictor adecuado de mala evolución, no debe Administrar cristaloides balanceados (30 ml/kg)
considerarse como una herramienta de cribado. guiados por variables dinámicas o lactato, para
En pacientes con sepsis e hipoperfusión o lograr niveles ≤ 2 mmol/l.
en shock séptico, definidos por hipotensión Utilizar albúmina en aquellos pacientes que han
(PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg, o un recibido grandes volúmenes de cristaloides,
evitando coloides sintéticos (gelatinas o almi-
descenso de la PAS > 40 mm Hg de la basal) dones)
o por un lactato ≥ 4 mmol/l, se recomienda Utilizar la noradrenalina como vasopresor de
administrar en las 3 primeras horas de resuci- primera elección para alcanzar PAM ≥ 65 mm
tación 30 ml/kg de cristaloides intravenosos, Hg si no es posible a pesar de reposición de
volumen.
preferentemente balanceados (con adminis- Utilizar vasopresina en aquellos pacientes con
tración restringida de cloro). No se recomienda noradrenalina con PAM inadecuadas (≤ 65 mm
el uso de coloides (almidones y gelatinas), Hg) para evitar el incremento del vasopresor
que pueden aumentar el riesgo de disfunción Utilizar adrenalina en aquellos pacientes con
renal y la necesidad de terapias de sustitución noradrenalina y vasopresina con PAM inade-
cuadas.
renal. La albúmina, aunque teóricamente Si a pesar del control adecuado de la PAM el
mantiene mejor la presión oncótica que los lactato se mantiene elevado (≥ 4 mmol/l) y/o
cristaloides, no ha demostrado un beneficio SvcO 2 < 70% en ausencia de anemia, valorar
claro en relación a estos, y solo se recomienda el uso de inotrópicos (dobutamina)
su uso en pacientes que han recibido gran PAM: presión arterial media. SvcO 2 : saturación
volumen de cristaloides (ver Tabla 9-21). venosa central de oxígeno.