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250 Sección I Signos y síntomas
contaje de leucocitos (leucocitosis o leucope- nua y la búsqueda de diagnósticos alternati-
nia, esta última signo de mal pronóstico), vos. Si existe una alta sospecha de origen no
trombopenia, alteración de biomarcadores, infeccioso, se deben suspender los antibióticos
hiperglucemia, alteraciones de la función renal si ya han sido pautados, una reevaluación con-
y parámetros de coagulación (INR > 1,5 o tinua y la búsqueda de diagnósticos alternati-
aPTT > 60 seg). Otros parámetros de grave- vos. Existen dos principios fundamentales so-
dad incluyen la hiperbilirrubinemia y signos de bre la antibioterapia en los pacientes sép ticos:
insuficiencia adrenal (hiponatremia con hiper- El primero es el inicio precoz, ya que el
potasemia). retraso en el inicio del tratamiento antibiótico
Los biomarcadores complementan la ex- está relacionado de forma directa con un au-
ploración clínica y han sido estudiados en la mento de la mortalidad.
sepsis como herramientas diagnósticas, pro- El segundo es la elección adecuada. En la
nósticas y como guías terapéuticas, aportan- mayoría de los casos es improbable que los
do información útil para la toma de decisiones. cultivos sean positivos el momento del diag-
Los más estudiados y utilizados en la actuali- nóstico de la sepsis, por lo que la elección del
dad son la proteína C reactiva (PCR) y la pro- tratamiento antibiótico suele ser empírica fren-
calcitonina (PCT). Ambas se encuentran ele- te a todos los posible patógenos, ya que una
vadas en la sepsis, y aunque la PCT en elección inapropiada incrementa la mortali-
general se considera superior a la PCR en el dad. Cuando el microorganismo es identifica-
diagnóstico de sepsis, ambos marcadores se do, se adecuará el tratamiento al antibiogra-
pueden elevar en patologías inflamatorias no ma. Para esta elección deberán tenerse en
infecciosas, por lo que probablemente son cuenta:
más útiles para descartar que para diagnosti- • Foco de la infección: seleccionando un
car la sepsis. antibiótico con adecuada farmacocinéti-
La PCR es un reactante de fase aguda con ca y farmacodinámica que permita una
elevada sensibilidad, pero escasa especifici- adecuada penetración en el foco de la
dad, ya que sus niveles se elevan con cualquier infección.
agresión que se produzca en el organismo. • Tratamiento de amplio espectro, desesca-
La PCT es indetectable en individuos sa- lando posteriormente en función de los
nos y sus valores se incrementan en respues- cultivos.
ta a estados proinflamatorios, especialmente • Valorar la posibilidad de terapias combi-
en las infecciones bacterianas. Si bien no se nadas en sospecha de infección por
recomienda utilizar de modo aislado para de- Pseudomonas aeruginosa, neutropéni-
cidir el inicio de la terapia antimicrobiana, es cos, infecciones polimicrobianas o sospe-
particularmente útil junto a la evolución clínica cha de infección por patógenos multirre-
para desescalar el tratamiento antibiótico. sistentes.
Obtención de hemocultivos: • En pacientes con factores de riesgo o
• Deben extraerse antes de iniciar el trata- sospecha de infección por S. aureus re-
miento antibiótico. sistente a la meticilina (SARM), si la pre-
• Deben realizarse siempre, independiente- valencia de infección por cepas con CIM
mente del foco infeccioso. de vancomicina > 1,5 mg/ml es superior
• Deben extraerse en la primera hora. al 10%, presentan fracaso renal o shock
• Solo son positivos en un 50% de los ca- séptico, en el tratamiento empírico, en
sos de sepsis. función del foco, valorar el uso de linezo-
• Hay que obtener otras muestras depen- lid, tigecilina o daptomicina (Tabla 9-23).
diendo foco inicial (orina, LCR, otras). • Función renal y hepática, para evitar toxi-
• Se deben obtener 2-3 sets (set = 1 aeró- cidad.
bico + 1 anaeróbico), con 10 ml de sangre • Conocer la flora local y sus resistencias,
por botella. sobre todo en infecciones nosocomiales,
• Se extraerán siempre que el paciente pre- sospechando patógenos multirresisten-
sente una temperatura > 38 °C o < 36 °C. tes.
• Se deben extraer en condiciones de De forma adicional al tratamiento antibióti-
asepsia, debiéndose protocolizar la reco- co, se debe evaluar la presencia de un foco de
gida en cada centro. infección susceptible de erradicación, drenar
• Se deben extraer de sitios distintos y no abscesos y colecciones (empiema, drenaje de
es preciso que transcurra tiempo entre obstrucciones urológicas), desbridamiento
extracciones. quirúrgico de los tejidos desvitalizados y reti-
rada de dispositivos en los que se sospecha
Inicio precoz del tratamiento antibiótico infección (p. ej., catéteres, prótesis).
En aquellos pacientes con alta probabilidad
de diagnóstico de sepsis o shock séptico, se Terapias adicionales
recomienda administrar tratamiento antibiótico • Administración de corticosteroides: se
de amplio espectro inmediatamente, ideal- recomienda la administración de 200 mg/
mente en la primera hora tras el diagnóstico día de hidrocortisona en aquellos pacien-
(Tabla 9-22). tes que han precisado requerimientos de
En pacientes con sospecha clínica de sep- noradrenalina o adrenalina ≥ 0,25 mcg/
sis o shock séptico pero en quienes no se kg/min durante al menos 4 h tras el inicio
puede confirmar la existencia de una infección, para mantener niveles adecuados de
se recomienda hacer una reevaluación conti- PAM.