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328 Nyberg ❚ Ecografía en el diagnóstico de malformaciones fetales
Figura 9-10. Imagen con Doppler color de un feto con una hernia A, B
diafragmática congénita izquierda que muestra la rama de la vena
porta del segmento lateral (flecha) en el tórax, por encima del nivel Figura 9-12. Hernia diafragmática congénita izquierda. Imagen de
esperado del diafragma. resonancia magnética T1 (A) y T2 (B) en cortes coronales. El seg-
mento lateral del lóbulo izqierdo (LL) del hígado se sitúa en el tórax
fetal entre el corazón (H) y el estómago (S). B, intestino; RL, lóbulo
derecho.
izquierdas. El estómago fetal, casi siempre intratorácico en Existen pocos signos ecográficos que identifiquen una masa
las HDC izquierdas, se sitúa por debajo del diafragma en las torácica derecha como una HDC. En primer lugar, se deben bus-
HDC derechas. Las vísceras herniadas en las HDC derechas con- car las venas porta, que, generalmente, se pueden reconocer den-
sisten, predominantemente, en hígado e intestino colapsado y, tro de la masa (Fig. 9-13B), tanto con escala de grises como con
en estos casos, el desplazamiento del mediastino a la izquierda Doppler (Fig. 9-13C). En segundo lugar, la vesícula biliar suele
es el signo clave de una HDC derecha (Fig. 9-13A). A primera estar herniada dentro del tórax, junto con el hígado. Siempre se
vista, la HDC derecha parece una masa del pulmón derecho. debe considerar la presencia de la vesícula en el diagnóstico di-
Si no se tiene precaución al identificar las venas portales dentro ferencial de un quiste único en una masa derecha sólida (Fig. 9-
de esta masa, se puede interpretar erróneamente como una masa 13D). En tercer lugar, como hallazgo clave, suele haber una pe-
pulmonar, por ejemplo una malformación adenomatoide micro- queña cantidad de líquido ascítico adyacente al lóbulo derecho
quística. del hígado en asociación con una HDC derecha (Fig. 9-14). El lí-
quido pleural es inusual en asociación con otras masas torácicas
(excepto en el gran hidrotórax que en ocasiones se observa en los
secuestros), por lo que el examinador ha de sospechar una HDC
derecha si se observa líquido asociado a una masa en el hemitó-
rax derecho. Finalmente, la ausencia del músculo diafragmático
hipoecoico en el lado derecho puede ser útil para confirmar la pre-
sencia de un defecto diafragmático y realizar un diagnóstico co-
rrecto.
Hernias diafragmáticas bilaterales
Las hernias diafragmáticas bilaterales son raras y, también, difí-
ciles de diagnosticar, ya que no existe desplazamiento mediastí-
nico o es pequeño (Fig. 9-15). En estos fetos, el corazón parece
desplazarse anterior y superiormente. En algunas hernias bilate-
rales el estómago se encuentra dentro del tórax izquierdo, pero el
grado de desplazamiento del mediastino es mucho menor de lo
esperado con una HDC unilateral57. La HDC bilateral puede aso-
ciarse con un patrón de herencia autosómico recesivo58.
Figura 9-11. Hernia diafragmática congénita izquierda. El hígado (fle- Diagnóstico diferencial
cha) se puede distinguir del intestino y del estómago (st) en esta ima-
El diagnóstico diferencial de una masa en el lado izquierdo del
gen de escala de grises con una frecuencia de 8 MHz. hrt, corazón. tórax fetal incluye HDC, malformación adenomatoide quística
congénita (MAQC), secuestro, quiste broncogénico, teratoma o
quiste neuroentérico (Tabla 9-5). En la consideración de estos
diagnósticos diferenciales, la posición del estómago tiene una im-
portancia crítica. Si no se puede localizar el estómago por deba-
