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S9 Hipotensión arterial 245
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dos (Isofundin , Plasmalyte ) o coloides (albú- 10% de los IAM evolucionan a SC. Si bien la
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mina, Gelaspam ) valorando con frecuencia la mortalidad intrahospitalaria ha mejorado, la
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situación clínica y teniendo como objetivos mortalidad a medio plazo se ha mantenido
una PAM > 65 mm Hg y una diuresis > 0,5 ml/ estable en las últimas décadas.
kg/h. La sueroterapia se administra para reem- El SC se define como una PAS < 90 mm Hg
plazar el déficit de volumen; los coloides se o una PAM < 30 mm Hg comparada con la
evitarán en aquellos pacientes con riesgo ele- PAM basal, y un índice cardíaco (IC) < 1,8 l/
vado de lesión renal aguda y necesidad de min/m sin tratamiento o < 2,2 l/min/m si el
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terapia de sustitución renal. La elección del paciente tiene soporte terapéutico. Existe una
suero dependerá de las causas de la hipovo- elevación de la PVC y de la presión pulmonar
lemia. Se prefieren las soluciones cristaloides capilar, así como unas RVS elevadas.
balanceadas para el manejo de pacientes con Puede haber múltiples causas cardiológi-
hipovolemia severa no debida a sangrado. cas que produzcan esta situación de shock,
Además se debe instaurar tratamiento sinto- aunque la más prevalente es la etiología is-
mático, como administrar antieméticos en el quémica.
caso de vómitos, y la suspensión del trata- En caso de disfunción valvular por rotura
miento diurético si lo hubiera. de cuerdas tendinosas o músculos papilares
suele ser necesaria la reparación quirúrgica.
Shock cardiogénico Las arritmias exigen un tratamiento específico:
El shock cardiogénico (SC) es debido prin- las taquiarritmias con medicación antiarrítmica
cipalmente a un trastorno de la función cardía- o con cardioversión, dependiendo de la tole-
ca caracterizada por una reducción crítica de rancia hemodinámica del paciente, y en el
la capacidad de bombeo del corazón, causada caso de las bradiarrítmias puede ser necesa-
por disfunción sistólica y/o diastólica del ven- ria la colocación de un marcapasos transitorio.
trículo izquierdo, que conduce a una reducción En algunos de estos pacientes existe una
en el volumen sistólico y a una alteración de relativa depleción de volumen (vómitos, sudo-
la capacidad de llenado ventricular. Puede ración profusa). En cualquier caso, la adminis-
estar causado por un problema miocárdico tración de volumen necesita un adecuado
(isquemia, miocarditis, sepsis), un trastorno de control hemodinámico para mantener una
la conducción (bradi o taquiarritmia sosteni- PCP entre 15-18 mm Hg.
da), un proceso valvular o un problema mecá- Debe de considerarse el uso de drogas va-
nico (rotura, traumatismos) (Tabla 9-12). soactivas en los pacientes que tienen bajo
El SC es una causa común de mortalidad gasto e hipoperfusión. Se emplearan fármacos
y el manejo supone un reto a pesar de los inotropos como dobutamina y/o levosimendán.
avances diagnósticos y terapéuticos. Un 5%- Estos fármacos aumentan la contractilidad car-
Tabla 9-12. Causas de shock cardiogénico
Causa Tratamiento
Miocardiopáticas
Infarto agudo de miocardio Revascularización percutánea o quirúrgica.
Si paciente inestable pese a tratamiento
inotrópico, considerar soporte circulatorio
mecánico como puente a la revascularización.
Infarto severo de ventrículo derecho Fluidoterapia, fármacos inotrópicos y
revascularización percutánea o quirúrgica.
Insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con Vasodilatadores y diuréticos intravenosos,
miocardiopatía dilatada ventilación mecánica no invasiva o invasiva si
precisa.
Aturdimiento miocárdico por isquemia prolongada Soporte inotrópico y/o vasoactivo. Si mala
(parada cardiaca, hipotensión arterial, tras evolución, valorar soporte mecánico circulatorio.
cirugía de revascularización coronaria)
Miocarditis Tratamiento de soporte.
Fármacos que deprimen la contractilidad (p. ej., Suspensión de la medicación causante del
betabloqueantes) cuadro.
Arritmogénicas
Taquiarritmia (fibrilación auricular, flutter, taquicar- Medicación antiarrítmica, cardioversión eléctrica o
dia ventricular o fibrilación ventricular) desfibrilación dependiendo de la estabilidad del
paciente.
Bradiarritmias (BAV de 3er grado y BAV 2º grado Fármacos cronotropos positivos (isoprotenerol) o
Mobitz-II) marcapasos (externo o transyugular).
Mecánicas
Insuficiencia valvular severa Reparación quirúrgica urgente tras estabilización
Rotura valvular aguda (músculo papilar o cuerda hemodinámica del paciente.
tendinosa, absceso valvular)
Estenosis crítica valvular
Defectos del septo interventricular agudo o crónico
Rotura de pared libre
Mixoma auricular
Taponamiento cardíaco Fluidoterapia y pericardiocentesis.
Extracardiacas
Embolia pulmonar masiva Anticoagulación.
En caso de mala evolución valorar fibrinolisis intra-
pulmonar o sistémica.