Page 14 - Coughlin . Mann . Saltzman / Edición Premium - Cirugía de Pie y Tobillo 2 Vols. - Marbán Libros

934 SECCIÓN V • Artritis, trastornos posturales y trastornos tendinosos
ARTRODESIS SUBASTRAGALINA
Una artrodesis aislada de la articulación subastragalina
produce una corrección satisfactoria de la deformidad y
alivio del dolor, lo que permite al paciente recuperar la ca-
pacidad para realizar la mayoría de sus actividades. De
las fusiones del retropié, la capacidad del paciente para al-
canzar un nivel elevado de la función es máxima después
de una artrodesis subastragalina. Biomecánicamente, la
posición de la articulación subastragalina determina la fle-
xibilidad de la articulación tarsiana transversa (astragalo-
navicular-calcaneocuboidea) y, por tanto, es imperativo
que se coloque una artrodesis subastragalina en unos 5°
de valgo para permitir la movilidad de la articulación tarsia-
na transversa. Si se coloca en varo, se bloquea la articu-
lación tarsiana transversa y el paciente tiende a caminar
sobre la cara lateral del pie. También hay que valorar la
postura del antepié, porque si hay más de 10° a 12° de va-
ro fijo del antepié, después de una artrodesis subastraga-
lina el paciente no puede compensar esta deformidad y
camina sobre la cara lateral del pie; esto produce moles-
tias por debajo de la cabeza, la base del quinto metatar-
siano, o ambas, y una tensión intensa sobre los ligamen-
tos laterales del tobillo. Ocasionalmente, el varo fijo del
antepié puede corregirse realizando una fusión naviculo-
cuneiforme simultánea.
Antes se pensaba que no se debía realizar una artro-
desis subastragalina aislada y que una triple artrodesis era
el procedimiento adecuado cuando estaba indicada una
fusión del retropié. Sin embargo, la bibliografía ha demos-
trado que una artrodesis subastragalina aislada produce
un resultado superior con menos tensión sobre la articula-
ción del tobillo que una artrodesis triple*.
Indicaciones
Las indicaciones más frecuentes para una artrodesis su-
bastragalina son la artrosis secundaria a un traumatismo
–habitualmente una fractura del calcáneo–, la artritis reu-
matoide, la artrosis primaria y la coalición astragalocalcá-
nea que no se puede resecar. También está indicada en
caso de desequilibrio muscular (p. ej., pérdida de la fun-
ción del músculo peroneo) o la disfunción del tendón tibial
posterior con una articulación subastragalina inestable pe-
ro con un movimiento normal de la articulación tarsiana
transversa y una deformidad fija en varo del antepié de
menos de 12°. La artrodesis subastragalina está indicada
en pacientes con un trastorno neuromuscular como la en-
fermedad de Charcot-Marie-Tooth, la poliomielitis o una le-
sión nerviosa con inestabilidad de la articulación subastra-
galina.
Aunque una fusión subastragalina puede tener un re-
sultado excelente, si la deformidad se puede corregir con
una osteotomía del calcáneo en lugar de con una fusión,
debe considerarse seriamente esta posibilidad.
* Referencias 1-4, 7, 8, 10, 11 y 14-16.
Posición de la artrodesis
La artrodesis subastragalina debe colocarse en aproxima-
damente 5° de valgo. Debe evitarse el varo porque au-
menta la estabilidad de la articulación tarsiana transversa.
De forma inversa, demasiado valgo produce un pinza-
miento contra el peroné y aumento del estrés a lo largo de
la cara medial de la articulación del tobillo.
Técnica quirúrgica
1. Se coloca al paciente en posición de decúbito supino
con un soporte bajo la cadera ipsilateral para facilitar
la exposición de la articulación subastragalina.
2. Se aplica un torniquete en el muslo.
3. La incisión cutánea comienza en la punta del peroné y
se lleva distalmente hacia la base del cuarto metatar-
siano. Cuando se realiza una artrodesis subastragali-
na aislada, la incisión suele detenerse alrededor del ni-
vel de la articulación calcaneocuboidea (fig. 20-1A).
4. Mientras se profundiza la incisión el cirujano debe te-
ner cuidado, porque la rama anterior del nervio sural
puede atravesar el lecho quirúrgico.
5. La incisión pasa a lo largo de la cara dorsal de la vai-
na del tendón peroneo y distalmente a lo largo del
suelo del seno del tarso.
6. Se despega el origen del músculo extensor corto de
los dedos y se refleja el vientre muscular distalmen-
te, exponiendo el seno del tarso subyacente, la arti-
culación subastragalina y la articulación calcaneocu-
boidea (fig. 20-1B). Se diseca la almohadilla de grasa
respecto al seno del tarso y se refleja dorsalmente.
7. Se hace pasar un pequeño elevador a lo largo del la-
do lateral de la cara posterior de la articulación su-
bastragalina. No es necesario despegar los tendones
peroneos de la cara lateral del calcáneo a menos que
un pinzamiento lateral de una fractura previa del cal-
cáneo exija descompresión.
8. Con una cureta, se extrae el contenido del seno del
tarso y el canal tarsiano.
9. Se inserta un separador de láminas en el seno del tar-
so para visualizar la cara posterior de la articulación
subastragalina (fig. 20-1C). Si mira a través del seno
del tarso, el cirujano puede ver la cara media de la ar-
ticulación subastragalina. Si la cirugía se está realizan-
do por artrosis intensa o una coalición astragalocalcá-
nea, muchas veces no es posible abrir la articulación
subastragalina muy lejos. En estas circunstancias, se
usa una cureta pequeña para retirar el cartílago de la
carilla posterior. Se puede insertar un elevador delga-
do y ancho en la articulación para abrirla y después
se introduce un separador de láminas.
10. Con una cureta de tamaño adecuado se extirpa el
cartílago articular de las caras posterior y media. El
uso de una cureta, un instrumento bastante seguro,
reduce la posibilidad de dañar el tendón del flexor lar-
go del primer dedo en la cara posterior de la articula-
ción o el paquete neurovascular a lo largo de la cara
posteromedial de la articulación. Cuando se extirpa el
cartílago articular de la carilla media es importante no
ir inadvertidamente demasiado lejos distalmente y