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S9 Hipotensión arterial 243
Tabla 9-8. Shock hipovolémico. Subtipos
Shock hipovolémico hemorrágico Shock hipovolémico no hemorrágico
Shock hemorrágico Shock Shock hipovolémico
Shock hemorrágico traumático hipovolémico traumático
Hemorragia aguda sin Hemorragia aguda con Disminución crítica Disminución crítica del
lesión significativa de lesión importante de los del volumen plas- volumen plasmático
los tejidos blandos tejidos blandos y con mático sin hemo- sin hemorragia aguda,
liberación de activado- rragia aguda debido a lesión de
res del sistema inmune tejidos blandos y la
liberación de mediado-
res inflamatorios
Hemorragia gastrointes- Politraumatismo Hipertermia Grandes quemados
tinal Vómitos, diarrea
Aneurisma de aorta Diabetes insípida
Hemorragia obstétrica Coma hiperosmolar
mecanismos compensadores que intentan las primeras 6 h está asociado a un descenso
mantener la presión de perfusión y mejorar la significativo de la mortalidad.
oxigenación tisular. Estos mecanismos son:
• Aumento de las resistencias vasculares Shock hipovolémico
sistémicas (RVS) a fin de mantener una Se produce una pérdida de volumen intra-
adecuada presión de perfusión. Se debe vascular, generalmente de forma aguda, lo que
a la activación del sistema simpático y al resulta en una disminución de la precarga has-
aumento de la producción de catecolami- ta un nivel crítico, afectando a la macro y micro-
nas que inducen vasoconstricción perifé- circulación, teniendo consecuencias negativas
rica e incrementan la frecuencia cardíaca en el metabolismo tisular y desencadenando
y la contractilidad. una reacción inflamatoria. Como consecuen-
• Activación del sistema renina-angiotensi- cia de la hipovolemia habrá un índice cardíaco
na-aldosterona. Es secundaria a la reduc- (IC) bajo y una precarga baja, con aumento de
ción de la perfusión renal y al incremento las resistencias vasculares sistémicas (RVS).
de la actividad simpática. Esto origina El shock hipovolémico puede ser hemorrágico
vasoconstricción y retención renal de so- y no hemorrágico (Tabla 9-8).
dio, lo que conduce a aumentar el conte- La evaluación del paciente incluye la histo-
nido de agua intravascular. ria clínica breve y dirigida, analítica completa
• Incremento en la producción de cortisol, con gasometría, pruebas cruzadas y estudios
hormona antidiurética y vasopresina. de imagen, incluida la ecografía FAST para
• Se produce una redistribución del flujo determinar causas del sangrado y la TC valo-
desde el musculo esquelético y el área rando la estabilidad hemodinámica.
esplácnica hacia órganos como el cora-
zón y el cerebro. Hemorrágico
Esto hace que en ocasiones los pacientes Se requiere al menos una pérdida del 30%
en situación de shock puedan encontrarse he- del volumen intravascular para provocar un
modinámicamente estables. En estos pacientes shock hipovolémico.
es fundamental la determinación de los niveles La Tabla 9-9 describe los signos clínicos
de lactato en sangre, ya que la hiperlactacide- que se correlacionan con el volumen de san-
mia es un marcador de activación del metabo- gre perdido y permite estimar inicialmente la
lismo anaerobio por hipoperfusión tisular, situa- gravedad de la hemorragia.
ción denominada de «shock oculto». El lactato La hemorragia masiva es aquella que im-
es un marcador de diagnóstico, estratificación plica un elevado riesgo vital y en la que pese
del riesgo y pronóstico, por lo que es importan- a instaurar todas las medidas terapéuticas el
te su monitorización desde fases iniciales y paciente tiene muy alta probabilidad de reque-
como seguimiento tras la resucitación inicial. El rir una transfusión masiva. Entre las definicio-
mayor aclaramiento de lactato (disminución de nes de hemorragia masiva más habituales se
sus niveles) tras la resucitación inicial durante encuentran las siguientes:
Tabla 9-9. Presentación inicial del shock hemorrágico según pérdidas
de sangre y uidos
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida sanguínea
• Porcentaje (%) < 15 15-30 30-40 > 40
• Volumen (ml) 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000
Presión arterial
• PAS Sin cambios Normal Reducida Muy baja
• PAD Sin cambios Aumentada Reducida Indetectable
Pulso (lpm) Ligera taquicardia 100-120 120 (débil) 1 > 120
Relleno capilar Normal Lento (> 2 seg) Lento (> 2 seg) Indetectable
Respiración Normal Normal Taquipnea Taquipnea
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálidas Pálidas Pálidas y frías
Estado mental Alerta Ansioso o Ansioso, agresivo Somnoliento, confuso o
agresivo o somnoliento inconsciente