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244 Sección I Signos y síntomas
Tabla 9-10. Evaluación del consumo riesgo de lesión nerviosa o isquemia del
en transfusión masiva. ABC miembro) y/o medidas quirúrgicas (fijación de
(assessment of blood consumption) las fracturas, embolización y cirugía de control
ABC > 2 criterios indica alta probabilidad de de daños). Al mismo tiempo, sin demorar lo
transfusión masiva: anterior, se han de iniciar las medidas tera-
• PAS < 90 mm Hg. péuticas para evitar la coagulopatía y la hipo-
• FC > 120 lpm.
• Mecanismo penetrante. perfusión tisular. Hay que realizar una sustitu-
• Eco FAST positivo para líquido libre. ción inmediata del volumen intravas cular con
Parámetros precoces que indican un riesgo cristaloides (10-20 ml/kg) usando accesos
elevado de transfusión masiva: periféricos de grueso calibre (16 G, 14 G).
• Sistemas de puntuación ABC > 2; TASH > 15; Se debe contactar con el laboratorio para
ISS > 15. iniciar un protocolo de transfusión masiva de
• Shock hemorrágico (PA < 90 mm Hg, FC > 120
lpm, Hb < 7 g/dl, INR > 1. hemoderivados:
• Hipoperfusión tisular: pH < 7,2 exceso de ba- • Se administrarán 6 U de plasma y 1 pool
ses, > 6 mEq/l, láctico > 4 mmol/l. de plaquetas por cada 6 CH; en caso de
• Mecanismo de lesión: lesión penetrante, FAST extrema gravedad y en ausencia de prue-
(ecografía-trauma) positivo. bas cruzadas se podría transfundir hemo-
TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage; derivados del grupo 0 Rh negativo.
https://www.rccc.eu/ppc/indicadores/TASH.html)
3
ISS (Injury Severity Score; https://www.rccc.eu/Pro- • Si cifra de plaquetas < 50.000/mm : trans-
nostico/ISS.html). fundir 4-8 concentrados o un concentrado
de aféresis (1 pool).
• Pérdidas sanguíneas > 150 ml/min duran- • Si INR > 1,5: plasma fresco congelado
te > 10 min. (PFC) 10-15 ml/kg.
• Pérdidas sanguíneas > 1,5 ml/kg/min. • Fibrinógeno < 1,5-2 g/l: administrar 3-4 g
• Transfusión ≥ 3 concentrados de hema- de fibrinógeno.
tíes (CH) en 1 h en las primeras 24 h. • Ácido tranexámico: administrar 1 g en 10
• Necesidad > 4 unidades de cualquier min y continuar con perfusión continua de
componente sanguíneo en las primeras 2 1 g durante 8 h.
h tras un trauma.
La transfusión masiva es aquella transfu- No hemorrágico
sión de una volemia o más en un período de Se produce una disminución del volumen
24 h (el volumen sanguíneo de un adulto es intravascular por una pérdida de fluidos:
aproximadamente de 70 ml/kg menos el 7% • Pérdidas gastrointestinales: diarrea, vómi-
del peso ideal), o la transfusión del 50% del tos y drenajes externos).
volumen sanguíneo en 3 h. • Pérdidas cutáneas: fiebre elevada, golpe
Para predecir la necesidad de transfusión de calor, condiciones dermatológicas gra-
masiva se debe valorar el uso de los siguientes ves, como el S. de Stevens-Johnson).
sistemas de puntuación: ABC, TASH (https:// • Pérdidas renales: tratamiento diurético ex-
www.rccc.eu/ppc/indicadores/TASH.html) e ISS cesivo, diuresis osmótica, diabetes insípida,
(estima la gravedad del trauma, https://www. nefropatía pierde-sal, hipoaldosteronismo).
rccc.eu/Pronostico/ISS.html) (Tabla 9-10). • Extravasación de líquido al tercer espacio:
Ante una hemorragia masiva se debe evitar quemaduras, postoperatorio, trauma, obs-
la tríada letal (acidosis, hipotermia y coagulo- trucción intestinal, peritonitis, pancreatitis,
patía dilucional) y otros factores que agravan ascitis.
el pronóstico: hipocalcemia, hiperglucemia e El perfil hemodinámico es prácticamente
hipoxemia. La hemorragia se debe controlar igual al del shock hemorrágico.
con medidas físicas (Tabla 9-11) como com- Para su tratamiento, se puede comenzar
presión, packing o torniquete (máx. 2 h por administrando 1 litro de cristaloides balancea-
Tabla 9-11. Shock hemorrágico. Reanimación del control de daños
• Normotermia: evitar pérdida de calor, utilizar mecanismos activos para el calentamiento del paciente
• Evaluar la gravedad de la hemorragia: valorar el uso de índices (ABC, TASH, ISS)
• Hipotensión permisiva: PAS objetivo 80-100 mm Hg hasta control del sangrado, si no hay TCE
• Minimizar infusión de cristaloides isotónicos: < 3 l en las primeras 6 h
• Protocolo de transfusión masiva y agentes hemostáticos: calcio 1 g tras 4 concentrados de hematíes
®
(CH), ácido tranexámico, complejo protrombínico (Prothromplex 600 UI/20 ml, dosis 25 U/kg y
ajustar dosis sucesivas), fibrinógeno (2 g i.v.de forma inicial) para optimizar la hemostasia.
• Evitar el retraso del control del sangrado (cirugía, endoscopia o angiografía):
– Shock hemorrágico y foco de sangrado identificado: corrección quirúrgica inmediata
– Shock hemorrágico y foco de sangrado no identificado: valorar uso de Eco FAST (si líquido libre
intraabdominal e inestabilidad hemodinámica: cirugía urgente) y TC si no presenta inestabilidad
hemodinámica.
• Considerar la administración de fármacos para revertir cualquier medicación anticoagulante: si
warfarina/acenocumarol administrar vitamina K o Prothromplex ) y en el caso de los anticoagulantes
®
orales de acción directa:
– Tipo antifactor II (dabigatrán): Si está disponible, Idarucizumab, Praxbind , 5 mg (2 viales) en bolo
®
i.v. lento. Si no está disponible idarucizumab, administrar CCP 30 U/kg (Prothromplex 4 viales)
®
– Tipo antifactor Xa (rivaroxabán, apixabán o edoxabán): administrar CCP 30 U/kg (Prothromplex ®
4 viales). Andexanet alfa (Ondexxya ) si disponibilidad
®
• Monitorización analítica: gasometría, coagulación
• Uso de vasopresores: cuando pese a una adecuada reanimación con fluidos no se consigue alcan-
zar las PA objetivo