Page 7 - Arroyo - Coordinación Asistencial Extrahospitalaria en Cardiología

8 Sección I Sospecha de cardiopatía en Atención Primaria

disponer de un ECG previo del paciente para metría SPECT. La TC coronaria tiene un elevado
poder compararlo con el actual. La progresiva valor predictivo negativo para la detección de le-
digitalización de los ECG es muy práctica en siones coronarias, aunque no detecta la presencia
este sentido. La presencia de ondas Q patoló- de isquemia.
gicas nos orienta a necrosis previa o, en caso de
estar asociada a alteraciones del ST, a evolución
larga del cuadro (horas). Perfil de las principales causas de dolor
La radiografía de tórax suele ser normal si no torácico agudo
hay insuficiencia cardíaca asociada a la isquemia A continuación se presenta una tabla con las
miocárdica. Ante la sospecha de dolor isquémico manifestaciones clínicas de las principales causas
debemos realizar analítica completa, que incluya de dolor torácico agudo (Tabla 1-2).
pruebas de coagulación.
En el caso de dolor torácico agudo, además,
debemos solicitar marcadores de lesión mio- CRITERIOS DE DERIVACIÓN
cárdica. Resulta de gran utilidad la determina- DEL DOLOR TORÁCICO
ción de troponina con técnicas ultrasensibles DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
(Tn US). La Tn US se eleva rápidamente tras el
inicio de la isquemia miocárdica y, si incluimos Cuando un paciente acude a la consulta de
una segunda determinación a las tres horas de Atención Primaria por presentar dolor torácico,
la presentación del dolor, tiene una sensibilidad debemos plantearnos si es un dolor agudo o cró-
cercana al 100% para el infarto. Sin embargo, nico.
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esta elevada sensibilidad hace que podamos de- Podemos entender por dolor torácico crónico
tectar Tn US en sangre en situaciones diferen- aquel de más de 30 días de evolución. En el caso
tes al infarto e, incluso, en sujetos sanos. Los de que el dolor tenga un perfil isquémico claro,
mecanismos de esta liberación de Tn siguen sin con alta probabilidad de angina de esfuerzo esta-
esclarecerse, aunque se ha demostrado peor pro- ble, lo derivaremos a consultas de cardiología con
nóstico en pacientes con elevación de Tn US carácter preferente. La angina de esfuerzo debe
basal. El daño miocárdico causado por otras considerarse inestable si ha aparecido en los últi-
patologías también produce elevaciones de Tn mos 15 días, si aparece cada vez con menores es-
US: TEP, disección de aorta, miocarditis, insu- fuerzos o con el reposo, o si el dolor ha aumentado
ficiencia cardíaca, arritmias, insuficiencia renal, en duración o frecuencia. En dicho caso, debemos
crisis hipertensiva, accidente cerebrovascular, remitir al paciente a urgencias. En situaciones de
etcétera. dolor torácico dudoso, pero con características
Si se confirma un síndrome coronario agudo, de riesgo para cardiopatía isquémica, también
el paciente ingresará en la Unidad de Cuidados remitiremos al paciente a las consultas de cardio-
Intensivos, en la Unidad Coronaria o en la Uni- logía, aunque en este caso, de forma convencional
dad de Cuidados Cardiológicos Intermedios (de- (Fig. 1-1).
pendiendo de la organización del centro y de la En el dolor torácico agudo, nuestros esfuerzos
gravedad del cuadro coronario agudo) y se reali- deben ir dirigidos a descartar inestabilidad hemo-
zará una coronariografía. Además, en función dinámica y causas potencialmente graves del dolor
de la emergencia del caso, también se realizará un que pongan en riesgo la vida del paciente, como se
ecocardiograma para valorar la función sistólica, ha explicado previamente. El dolor torácico agudo
las alteraciones de la contractilidad y las posibles secundario a patología grave responde al acróni-
complicaciones. En casos de angina estable o de mo TORAX: TEP, Oclusión coronaria, Rotura
dolor torácico dudoso, el cardiólogo valorará la esofágica, Aneurisma disecante, neumotóraX a
necesidad de realizar ecocardiograma, ergome- tensión. Ante inestabilidad hemodinámica o alta
tría convencional u otros tests de detección de sospecha de patología grave debemos remitir al
isquemia, como el ecocardiograma de esfuerzo, el paciente en UCI móvil al servicio de urgencias
ecocardiograma de estrés farmacológico o la ergo- (Fig. 1-2).